Leis e Direitos
Saúde
→ A Lei 12.764/2012 assegura o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde incluindo: o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; o atendimento multiprofissional; a nutrição adequada e terapia nutricional; os medicamentos; e informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.
→ Os órgãos responsáveis pela saúde devem dispensar tratamento prioritário e adequado às pessoas com deficiência (Decreto Federal 3.298/99, art. 16).
→ Decreto Federal 3.298/99 (art.26), assegura ainda o atendimento pedagógico à pessoa com deficiência internada na instituição por prazo igual ou superior a um ano, com o intuito de garantir sua inclusão ou manutenção no processo educacional
Direito a atendimento domiciliar de saúde:
→ Assegurado à pessoa com deficiência física grave se ela não puder se dirigir pessoalmente ao hospital ou posto de saúde, conforme Lei Federal 7.853/89 (art. 2º, inciso II, alínea e) e Decreto Federal 3.298/99 (art. 16, inciso V)
Para quem tem cobertura de Plano de Saúde:
→ Em 2022, a Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou terapia indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.
(RN n. 539, em vigor desde 07/2022)
→ Aprovou, também, o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
(RN n. 541, em vigor desde 08/2022)
Com esse novo regramento, o tratamento para o autismo não só foi incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde como também não tem mais limite de sessões.
Tratamento ABA
Pelo SUS:
O Tribunal de Justiça entende que o Estado pode ter a obrigação de custear a terapia ABA pelo SUS. Para isso, é necessário ingressar com uma ação judicial e apresentar um relatório médico que demonstre a necessidade das terapias indicadas e deixe evidente que este seria o método mais eficaz na situação específica.
Pelo plano de saúde:
A Terapia ABA deveria ser coberta por Planos de Saúde. Porém, como não está listada no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, muitos planos têm recusado a cobertura. Essa prática pode ser considerada abusiva, pois de acordo com a lei de número 9.656/98, o Transtorno do Espectro Autista é um tipo de “transtorno global de desenvolvimento” e, assim, os tratamentos referentes a ele devem ser cobertos pelo plano.
→ Caso você solicite a sua operadora e receba uma negativa, é possível entrar com um processo judicial e pleitear uma Liminar para Terapia ABA. Essa é uma solução eficiente e pode sair até no mesmo dia da solicitação, dependendo do caso.
Observação:
Há situações em que, apesar de disponíveis na rede credenciada do plano de saúde, o estabelecimento oferecido ou o profissional da rede não dispõem de qualificação específica para o desempenho adequado do método.
Nesse caso, se o segurado custear de forma particular o seu tratamento, poderá ser reembolsado pelo Plano de Saúde, amparado no entendimento jurisprudencial de que o segurado não pode ser penalizado pela omissão da operadora de saúde e custear o serviço. Para isso, resta ficar provado que, na rede credenciada do plano de saúde, não havia estabelecimento ou profissional com a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado.
